Language preference: For French, please select « Français » from the drop-down
menu at the top right of this form.
SVP nous fournir les informations suivantes au courriel info@maxillo3d.com:
1. NOM et PRENOM du patient
2. NUMERO DE TELEPHONE PRINCIPAL pour rejoindre le patient ET numéro
alternatif
3. ADRESSE COURRIEL ELECTRONIQUE
4. LE NOM DU PROFESSIONNEL DE SANTE qui vous réfère à la Clinique
Maxillo3D
5. LA RAISON DE LA REFERENCE(eg : carte de référence avec raison du
professionnel référent..)
6. Copie DES RADIOGRAPHIES dentaires ou autre imagerie les plus récentes
7. Liste de MEDICAMENTS
8. Spécifier si vous êtes bénéficiaire d’une aide gouvernementale
Il nous fera plaisir de traiter votre demande dès que nous recevons ces
informations.
Vous pouvez aussi nous rejoindre par téléphone au 514-252-0880 du lundi
au vendredi de 8h à 16h.